Lex Sarah - brister i omsorgen

Händelsen som utretts visar att en person som bor på ett särskilt boende (demens) suttit uppe i sin komfortrullstol under natten mellan den 8–9 november.

Personen skulle ha extra personal hos sig på grund av stor fallrisk men det fattades extra personal under natten. Utredningen visar att det även fattades personal på förmiddagen därpå.

Bristerna i verksamheten ledde till att personen inte fick möjlighet att sova och räta ut sin kropp i sängen mer än en kortare stund under dygnet samt att agerandet kunde lett till risk för trycksår.

I utredningen identifieras några bakomliggande orsaker. De åtgärder som kopplas till orsakerna är bland annat genomgång av befintlig rutin angående vilken arbetsgång som gäller när det fattas personal samt dialog kring extrapersonalens roll och funktion.

En lex Sarah anmälan har skickats till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.